Home
O nas
Usługi
Dla pacjenta
Dla lekarza
Grafik
Blog
Kontakt
Imię i Nazwisko
Numer telefonu
Adres e-mail
Wiadomość
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Przychodnię Weterynaryjną AURA, moich danych osobowych zawartych w formularzu w celu udzielenia odpowiedzi na przesłane zapytanie. Zapoznaj się z pełną informacją o przetwarzaniu danych klikając
tutaj
Szybki kontakt
Mail
tel.:
+48 52 582 86 76
Ankieta przed konsultacją
w związku z problemami w płodności psa – samca
Dane osobowe
Imię i nazwisko
Adres e-mail
Numer telefonu
Imię pacjenta
2. Ankieta medyczna
2.1 Czym żywiony jest pies? Co jest podstawą jej diety?
2.2 Jakie otrzymuje dodatki żywieniowe / suplementy?
2.3 Czy w ostatnich miesiącach miał wykonywane badania krwi?
Nie
Tak
Jeśli tak – to jakie były to badania ? ( * proszę przesłać je na adres e-mail lecznicy lub w przypadku braku takiej możliwości zabrać ze sobą na wizytę)
2.4 Czy były wykonywane badania hormonalnej?
Testosteron
Nie
Tak
Estradiol
Nie
Tak
Hormony tarczycy
Nie
Tak
2.5 Czy były wykonywane badania cytologiczne z worka napletkowego?
Nie
Tak
2.6 Czy miał wykonywane w ostatnich miesiącach badanie USG jamy brzusznej ( prostaty) ?
Nie
Tak
Jeśli tak, czy posiadają Państwo opis tego badania?
2.7 Czy miał wykonywane w ostatnich miesiącach badanie USG jąder ?
Nie
Tak
2.8 Czy były wykonywane wymazy bakteriologiczne z dróg rodnych
Nie
Tak
*Jeśli tak proszę o przesłanie wyników tego badania
2.9 Czy były wykonywania badania w formie wymazu z dróg rodnych tzw. profil niepłodności / ronień
Nie
Tak
*Jeśli tak proszę o przesłanie wyników tego badania
2.10 Czy pies krył wcześniej skutecznie ? Jeśli tak to ile miotów po jego kryciu uzyskano
Nie
Tak
2.11 Ile nieudanych kryć miało miejsce
Wybierz z listy
0
1
2
3
4
5
2.12 Czy te nieudane krycia były zawsze z tą samą suczką
Nie
Tak
2.13 Czy suczki ,które nieskutecznie krył, dawały w późniejszym czasie mioty z innymi samcami?
Nie
Tak
2.14 Czy akt kopulacji przebiegał fizjologicznie ? Czy były jakieś problemy w okresie samego krycia ?
Nie
Tak
2.15 Czy była wykonywana sztuczna inseminacja
Nie
Tak
Jeśli tak czy towarzyszyło jej kontrole badania jakości nasienia samca?
2.16 Czy pies miał kiedykolwiek badanie nasienie ?
Nie
Tak
2.17 Na jakiej podstawie wybierano dotychczas czas krycia ?
Na postawie badania poziomu progesteronu
Na podstawie badania cytologicznego z przedsionka pochwy
Na podstawie oceny odruchu akceptacji samca i suki
nie wyznaczano momentu właściwego do krycia
2.18 Czy i ile dni po kryciu wykonywane było badanie USG w kierunku potwierdzenia lub wykluczenia obecności ciąży u krytych suczek?
Nie
Tak
Ile dni
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w zgłoszeniu dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu realizacji wizyty w Przychodnia Weterynaryjna Aura w Łochowie, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku oraz ustawą z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U.2018 poz. 1000).