Home
O nas
Usługi
Dla pacjenta
Dla lekarza
Rezerwacja
Grafik
Blog
Kontakt
Imię i Nazwisko
Numer telefonu
Adres e-mail
Wiadomość
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Przychodnię Weterynaryjną AURA, moich danych osobowych zawartych w formularzu w celu udzielenia odpowiedzi na przesłane zapytanie. Zapoznaj się z pełną informacją o przetwarzaniu danych klikając
tutaj
Szybki kontakt
Mail
tel.:
+48 52 582 86 76
Ankieta przed konsultacją
w związku z problemami w płodności kocura hodowlanego
Dane osobowe
Imię i nazwisko
Adres e-mail
Numer telefonu
Imię pacjenta
2. Ankieta medyczna
2.1 Czym żywiony jest kocur ? Co jest podstawą jego diety?
2.2 Jakie otrzymuje dodatki żywieniowe / suplementy?
2.3 Czy w ostatnich miesiącach miał wykonywane badania krwi?
Nie
Tak
Jeśli tak – to jakie były to badania ? ( * proszę przesłać je na adres e-mail lecznicy lub w przypadku braku takiej możliwości zabrać ze sobą na wizytę)
2.4 Czy były wykonywane badania hormonalnej?
Testosteron
Nie
Tak
Estradiol
Nie
Tak
Hormony tarczycy
Nie
Tak
2.5 Czy były wykonywane badania cytologiczne z worka napletkowego?
Nie
Tak
2.6 Czy kocur miał wykonywane w ostatnich miesiącach badanie USG jamy brzusznej?
Nie
Tak
Jeśli tak, czy posiadają Państwo opis tego badania?
2.7 Czy kotka miała wykonywane w ostatnich miesiącach badanie USG?
Nie
Tak
Jeśli tak, czy posiadają Państwo opis tego badania?
2.8 Czy były wykonywane wymazy bakteriologiczne z dróg rodnych
Nie
Tak
*Jeśli tak proszę o przesłanie wyników tego badania
2.9 Czy były wykonywania badania w formie wymazu z dróg rodnych tzw. profil niepłodności / ronień
Nie
Tak
*Jeśli tak proszę o przesłanie wyników tego badania
2.10 Czy kocur miała wcześniej kocięta ? Jeśli tak to ile miotów już po nim uzyskano
Nie
Tak
2.11 Ile nieudanych kryć miało miejsce
Wybierz z listy
0
1
2
3
4
5
2.12 Czy te nieudane krycia były zawsze z tą samą kotką
Nie
Tak
2.13 Czy w tym samym okresie dawał skuteczne krycia z innymi kotkami?
Nie
Tak
2.14 Czy akt kopulacji przebiegał fizjologicznie ? Czy były jakieś problemy w okresie samego krycia ?
Nie
Tak
2.15 Czy kotka, którą krył miała kiedykolwiek badanie progesteronu na kilka dni po kryciu ?
Nie
Tak
2.16 Czy i ile dni po kryciu wykonywane było badanie USG w kierunku potwierdzenia lub wykluczenia obecności ciąży krytej kotki?
Nie
Tak
Ilość dni
2.17 Jak szybko po kryciu kotka, która krył dany kocur wykazuje ponownie objawy rujowe ?
Po kilku dniach?
Po 1-2 tygodniach?
Po upływie ok 40-45 dni lub dłuższym?
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w zgłoszeniu dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu realizacji wizyty w Przychodnia Weterynaryjna Aura w Łochowie, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku oraz ustawą z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U.2018 poz. 1000).