tel.: +48 52 582 86 76

Ankieta dermatologiczna

Dane właściciela

Imię i nazwisko

Adres

Telefon

E-mail

Dane zwierzęcia

Imię

Gatunek

Rasa

Wiek

Płeć

Waga

Szczegóły

Czym obecnie żywiony jest pacjent? (karma komercyjna, gotowane jedzenie, smakołyki)

Proszę o podanie stosowanej profilaktyki ( preparaty przeciw pchłom, kleszczom, zalecone terapie, leczenie, itp.)

Wypełnij tabelę

Głowa

	Części ciała których dane objawy dotyczą
Występujące objawy	oczy	nos	uszy	pysk
Lizanie
Ssanie
Tarzanie
Ocieranie
Świąd skóry
Drapanie

Tułów

	Części ciała których dane objawy dotyczą
Występujące objawy	szyja	grzbiet	klatka	boki	brzuch	zad
Lizanie
Ssanie
Tarzanie
Ocieranie
Świąd skóry
Drapanie

Kończyny

	Części ciała których dane objawy dotyczą
Występujące objawy	łapy	palce	ogon	inne
Lizanie
Ssanie
Tarzanie
Ocieranie
Świąd skóry
Drapanie

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w zgłoszeniu dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu realizacji wizyty w Przychodnia Weterynaryjna Aura w Łochowie, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku oraz ustawą z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U.2018 poz. 1000).