Home
O nas
Usługi
Dla pacjenta
Dla lekarza
Rezerwacja
Grafik
Blog
Kontakt
Imię i Nazwisko
Numer telefonu
Adres e-mail
Wiadomość
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Przychodnię Weterynaryjną AURA, moich danych osobowych zawartych w formularzu w celu udzielenia odpowiedzi na przesłane zapytanie. Zapoznaj się z pełną informacją o przetwarzaniu danych klikając
tutaj
Szybki kontakt
Mail
tel.:
+48 52 582 86 76
Ankieta przed konsultacją
w związku z problemami w uzyskaniu ciąży u suczki hodowlanej
Dane osobowe
Imię i nazwisko
Adres e-mail
Numer telefonu
Imię pacjenta
2. Ankieta medyczna
2.1 Czym żywiona jest suczka? Co jest podstawą jej diety?
2.2 Jakie otrzymuje dodatki żywieniowe / suplementy?
2.3 Czy w ostatnich miesiącach miała wykonywane badania krwi?
Nie
Tak
Jeśli tak – to jakie były to badania ( *proszę przesłać je na adres lecznicy lub w przypadku braku takiej możliwości zabrać ze sobą na wizytę)
2.4 Czy były wykonywane badania hormonalnej?
Progesteron w czasie cieczki
Nie
Tak
Progesteron już po zakończonej cieczce
Nie
Tak
Estradiol
Nie
Tak
Hormony tarczycy
Nie
Tak
2.5 Czy były wykonywane badania cytologiczne z przedsionka pochwy?
Nie
Tak
2.6 Czy suczka miała wykonywane w ostatnich miesiącach badanie USG?
Nie
Tak
* jeśli tak, czy posiadają Państwo opis tego badania?
2.7 Czy były wykonywane wymazy bakteriologiczne z dróg rodnych ?
Nie
Tak
* jeśli tak proszę o przesłanie wyników tego badania
2.8 Czy były wykonywania badania w formie wymazu z dróg rodnych tzw. profil niepłodności / ronień ?
Nie
Tak
* jeśli tak proszę o przesłanie wyników tego badania
2.9 Czy suczka miała wcześniej szczenięta ? Jeśli tak to ile miotów już odchowała
Nie
Tak
2.10 Ile nieudanych kryć miało miejsce ?
Wybierz z listy
1
2
3
4
5
> 5
2.11 Czy te nieudane krycia były tym samym samcem?
Nie
Tak
2.12 Czy samiec, który krył suczkę dawał skuteczne krycia z innymi sukami?
Nie
Tak
2.13 Czy akt kopulacji przebiegał fizjologicznie ? Czy były jakieś problemy w okresie samego krycia ?
Nie
Tak
2.14 Czy była wykonywana sztuczna inseminacja ? NIE /TAK
Nie
Tak
* Jeśli tak czy towarzyszyło jej kontrole badania jakości nasienia samca?
2.15 Czy były wykonywane badania poziomu progesteronu w okresie cieczki ?
Nie
Tak
* Jeśli tak proszę o podanie wartości, dat wykonanych badań i jednostek w jakich uzyskano wynik
2.16 Czy suczka miała kiedykolwiek badanie progesteronu na kilka dni po kryciu ?
Nie
Tak
2.17 Na jakiej podstawie wybierano dotychczas czas krycia ?
na postawie badania poziomu progesteronu
na podstawie badania cytologicznego z przedsionka pochwy
na podstawie oceny odruchu akceptacji samca i suki
nie wyznaczano momentu właściwego do krycia
2.18 Czy i ile dni po kryciu wykonywane było badanie USG w kierunku potwierdzenia lub wykluczenia obecności ciąży?
2.19 Czy było wykonywane szczepienie p/herpeswirusowi ?
Nie
Tak
Załączniki do ankiety
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w zgłoszeniu dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu realizacji wizyty w Przychodnia Weterynaryjna Aura w Łochowie, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku oraz ustawą z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U.2018 poz. 1000).